首版制定者：陈传军 北京大学航天中心医院心脏医学部

首版核准者：丁春华，苏工 北京大学航天中心医院心脏医学部

 

前言

“国际循环-航天心规程专栏”是由北京大学航天中心医院心脏医学部丁春华教授独家授权《国际循环》，转载航天心脏诊疗标准操作规程部分内容的学术专栏，与更多同道分享交流。

 

导管操作，一头雾水？

射频消融，望而生畏？

上级演示，眼睛已学会，上手却学废？

查阅指南，理论难背，实操更崩溃。

不要悲伤，不要迷茫，

航天心脏SOP来帮忙！

 

航天心脏诊疗标准操作规程（Standard Operation Procedure，简称“航天心脏SOP”），是自2019年9月在航天中心医院心脏医学部丁春华主任倡导和主持下，由科室电生理、冠脉、心衰重症、高血压、护理等亚专业医护人员，根据最新指南制定并不断更新修订的可操作性的标准规程。目的是规范及优化临床诊疗操作及流程，提高医疗质量和效率、保障病人安全。目前在北京大学航天中心医院取得良好效果，在此将部分SOP与同道定期分享交流。

 

S037-sop-单支架术式边支保护规程

 

【简介】

 

随着冠心病发病率逐年增高，目前经皮冠脉介入术(PCI)已成为有效的治疗手段。其中冠状动脉分叉病变的介入策略相关研究倾向于单支架-即兴支架术，而在单支架策略边支保护过程中，因边支发生血流限制性夹层、急性闭塞等并发症，仍有30％的病例需实行双支架术，因此有效的分支保护成为降低围术期心肌梗死及相关并发症的关键；为有利于本中心介入助手培训，特制订此SOP。

 

【适应症】

 

导管室需经皮冠状动脉分叉病变需介入治疗的患者

 

【主负责人】术者及助手

 

【参与人】术者、助手、介入进修人员

 

【操作步骤】

 

一

先根据造影的影像识别主支血管和分支血管，通常来讲可以从解剖上加以区分，少数情况下，解剖上的主支血管可能细小、供血范围不大，而解剖上的分支血管较粗、供血范围大，此时应当把解剖上的分支认为分叉病变分型时的主支。

 

 

二

分叉病变的分型主要依据病变（斑块）在分叉部位的解剖分布，几十年来，临床较常应用的分型标准有Duke分型、Lefèvre分型、Safian分型、Medina分型和陈氏分型，本中心主要使用Medina分型。

 

 

三

影响分叉病变介入策略的因素

 

3.1 介入治疗时分支血管是否需要保护？

 

单支架边支保护策略应尽可能做到“逢分支必保护”，综合分析分支的大小、供血范围、主分支血管的解剖关系、“斑块铲雪”对分支血管开口的影响来选择分支血管的保护策略，必要时联合血管内超声、FFR等技术来指导策略选择。单支架策略可能使分支残留狭窄甚至闭塞，且难以有效预测，一般术中，对于直径≥2 mm 的分支血管应有效保护避免丢失，可选择边支单纯导丝或球囊保护；而对于直径＜2 mm（尤其是＜1.5 mm）、 供血范围小的分支血管，可予以单纯导丝保护或不需要保护，因为即使发生闭塞丢失也不会造成严重后果，但作为介入医师应强调患者每一根通畅的分支都是其心功能代偿的有效保证，同时为提高PCI的安全性，需极力避免分支的闭塞丢失，努力保证所有边支在术后血流良好。

 

3.2 分支闭塞的可能性?

 

以Medina分型为例，传统上的评估方法认为，如果分支角度>70度、分支开口狭窄<50%，分支闭塞的风险小；如果分支开口狭窄＞50%，分支开口-近端狭窄病变长度>5-10mm，则闭塞风险大（41%）。

 

3.3 单支架术式还是双支架术式？

 

分叉病变比较公认的处理原则是：分叉病变主支置入支架，保证边支的理想开放或边支狭窄 ＜50％、心肌梗死溶栓治疗临床试验血流3级及血流储备分数≥0.75，只有当分支的解剖和/或供血范围比主干更重要时，才于分支置入支架，即单支架策略是目前的主流。如果病变符合以下标准，可以首先考虑双支架术式：Medina分型（1、1、1），分支直径大于或等于2.5 mm，分支狭窄程度大于50%且长度超过5 mm。

 

四

单支架边支保护方法

 

4.1 预埋导丝

 

预埋导丝技术较为简单，也最为常用。操作时，可在边支放置一根导丝，在主支放置支架。然后，在主支内向边支再放入导丝，并在主支支架进行近端优化（POT）技术。若边支血流较好，则不必再进行其它处理。

 

 

另外一种预埋导丝技术较为简单，即在边支放入导丝，在主支放入球囊并进行POT技术，若边支血流较好，则处理结束。切勿对分支进行过多干预，以免在导丝再置入的过程中导致分支闭塞。

 

 

4.2 预埋球囊

 

目前，预埋球囊技术的应用越来越多，尤其是对于大的血管分支。预埋球囊时，需先将球囊放入边支，再将支架放入主支。主支球囊扩张后，观察边支情况，若边支血流较好，则可撤除边支内球囊，并在主支支架进行POT技术，以保证支架的贴壁良好。

 

 

对于大分支可以应用小球囊技术，在边支放置一个小球囊，在主支支架扩张前，扩张边支内的球囊，随后扩张主支内支架。扩张完成后，将边支内球囊退出，在主支内进行POT技术。

 

 

预埋球囊技术的要点：（1）边支球囊应小于边支直径1.5-2.0 mm；（2）边支球囊近端离支架近端＞5 mm；（3）主支支架近端距离分叉＞10 mm；（4）按照先边支后主支的顺序扩张，并同时撤压；（5）避免边支导丝再置入；（6）尽可能完成POT技术。

 

4.3 边支预处理

 

患者存在以下病变时需进行预处理：（1）直径＞2.0 mm的血管；（2）严重的边支开口病变（＞90%）或边支血流＜TIMI 3级的病变；（3）主支扩张后，边支夹层撕裂；（4）容易发生斑块移位或铲雪效应的病变；（5）考虑分叉角度和病变负荷因素。边支预处理的方法较多。若采用普通球囊扩张时，应选用直径相对较小的球囊，选用较低的压力（6-8 atm），进行长时间的预处理，以避免开口夹层发生。若采用切割球囊，则需运用直径相当的球囊，进行长时间（＞30s）预处理。对于开口存在钙化的病变，则需进行旋磨，可选用1.5 mm的磨头。若主支存在严重狭窄，则不可进行旋磨。因为旋磨时，需将主支内的导丝退出，导致主支内无保护，易造成主支闭塞，得不偿失。

 

【注意事项】

 

边支闭塞危害较大，应重在预防，通过适当的边支保护策略将边支闭塞预防在萌芽阶段。若发生边支闭塞则应通过导丝再进入、POT技术、球囊拯救技术、挽救性支架技术开通闭塞边支。

 

航天中心医院心脏医学部 版权所有

 

注：以策安全，如需下载请点击阅读原文获取SOP高清图片版

 

【参考文献】

 

李伟杰：分叉病变边支闭塞的预防和处理｜CIT 2019

 

薛亚军：冠脉分叉病变分类与术前评估｜CIT 2019

 

专家简介

 

 

航天心脏诊疗标准操作规程核准者

 

丁春华，主任医师、心血管内科研究员。北京大学航天中心医院心脏医学部主任，美国旧金山加州大学心脏中心客座教授。中国临床心电学学会常委、中国医师协会心律学专业委员会、北京医学会委员、北京心脏学会理事等十余项学术任职。心律失常专业国际权威期刊美国《心律》杂志编委，美国心律协会会员、美国《循环》等杂志审稿人。

 

擅长：危重疑难心脏病、射频消融、起搏器手术及心律失常研究。

 

 

航天心脏诊疗标准操作规程制定者

 

陈传军，主治医师，毕业于山东济宁医学院临床专业，熟练掌握心内科常见病、多发病的诊疗。

 

擅长：冠心病、高血压病、心功能不全、房颤等心内科常见病的诊疗。