心房颤动（AF）是卒中独立且重要的危险因素之一，AF患者发生卒中事件的风险是非AF患者的5倍多。几乎所有发生心源性卒中的AF患者，其血栓均来源于左心耳（LAA）。左心耳封堵术（LAAO）已成为替代长期口服抗凝药用于预防非瓣膜性AF患者脑卒中的有效手段。LAAO在心脏直视手术过程中容易进行，需行心脏外科直视手术的AF患者可以一并安全有效地进行LAAO手术。然而，在心脏手术过程中额外行LAAO手术是否能够减少卒中的风险？一项大规模外科左心耳封堵研究（LAAOS Ⅲ）对心脏手术过程额外行LAAO手术的疗效进行了评估，以指导临床上AF患者行心脏外科手术时是否需要额外行LAAO手术。

 

    LAAOS Ⅲ研究的纳入标准为年龄≥18岁且CHA2DS2-VASc≥2分的接受心脏外科手术的房颤/房扑患者，所有患者被随机分配是否在心脏外科手术过程中额外行外科LAAO手术。患者在随访期间都接受常规治疗，包括口服抗凝药物治疗。主要观察终点是缺血性卒中（包括神经影像学检查阳性的短暂性脑缺血发作）或全身性栓塞事件。

 

    LAAOS Ⅲ研究最终纳入了27个国家105个医疗中心的4811例接受心脏外科手术的高卒中风险的AF患者（平均年龄为71岁，男性占比67%，平均CHA2DS2-VASc评分为4.2）。其中21%的AF患者接受了单独的冠状动脉搭桥手术，67%的AF患者接受了瓣膜置换手术。术后随访3年，仍有76%的AF患者继续接受口服抗凝药物治疗。术后平均随访3.8年，外科LAAO手术使得AF患者缺血性卒中或全身性栓塞风险降低了33%（7.0% vs. 4.8%; HR=0.67）（图1）。同时两者在围手术期出血事件、心力衰竭或死亡事件的发生率无显著差异。额外的外科LAAO手术只将心脏总手术时间增加了不到10分钟，而且在短期和长期的手术安全性均表现良好。

 

图1. 主要终点

 

    LAAOS Ⅲ的研究结果是令人兴奋激动的，它表明正在接受外科直视心脏手术并有较高卒中风险（CHA2DS2-VASc≥2分）的AF患者应该在术中额外行LAAO手术，并且能够降低此类AF患者的长期卒中风险。然而，LAAOS Ⅲ研究没有比较外科LAAO手术和口服抗凝药物治疗，因此认为外科LAAO手术可以替代口服抗凝药物治疗是不正确的。LAAOS Ⅲ的研究结果主要适用于心脏手术过程中额外行LAAO手术的AF患者人群，而不是单独行外科LAAO手术的患者，因此不能从该结果来判断是否所有行外科LAAO手术的AF患者都具有可比性。

 

    目前最新的《2020年ESC/EACTS心房颤动指南》表明，对于CHA2DS2-VASc≥2分的高卒中风险AF患者，即使成功进行外科LAAO手术，术后仍建议行长期口服抗凝药物治疗（Ic），证据等级较低，LAAOS Ⅲ的研究结果能否改变欧洲房颤指南该部分的内容，还需要进一步的观察和研究。

 

    对于CHA2DS2-VASc＜2分的AF患者和CHA2DS2-VASc≥2分的无AF病史患者，能否将手术适应证扩展至此类患者还都需要随机对照研究的进一步验证。同时外科LAAO手术联合口服抗凝药物治疗的额外收益给心内科医生提出了一个有趣的问题，对于高卒中风险的AF患者经皮LAAO手术联合口服抗凝药物治疗是否优于单独口服抗凝药物治疗方案。考虑到外科侵入性手术的额外成本和风险，这个问题需要进一步的探讨和研究。

 

    专家简介

 

 

    储慧民 宁波市第一医院，硕士研究生导师，宁波市第一医院心律失常诊疗中心主任，国家卫计委心律失常介入治疗培训导师，国家卫健委房颤卒中防治专业委员会委员、中国医师协会心律学专业委员会委员、中国医促会心律学分会常务委员、中国绿色电生理联盟常务委员、中华医学会心电生理与起搏分会心房颤动工作组、室性心律失常工作组委员，中国生物工程学会心律学分会全国委员等学术团体职务，《中华心律失常学杂志》编委，国家卫计委《医学参考报》心律频道编委，欧洲心律学会会员。从事心内科临床工作近20年，擅长心脏电生理和起搏器植入，左心耳封堵以及先心病介入治疗，累计完成心律失常射频消融10000余例。帮助4个国家和30个省市300多家医院开展心律失常介入治疗。