血压在EVT后再灌注损伤中的潜在作用，使得血压受到越来越多的关注。近期《柳叶刀-神经病学》（The Lancet Neurology）公布了一项多中心、开放标签、随机对照试验BP-TARGET，旨在评估与标准收缩压目标相比，强化收缩压目标是否可降低脑实质出血发生率。

 

    研究人员表示，“我们在MEDLINE通过关键字如 ‘缺血性卒中’、‘血压’、‘血流动力学’等检索了2012年1月1日-2020年5月1日的文章，但没有发现任何评估EVT成功再通后血压下降的随机对照试验。此外还有几项相关的回顾性研究，然而由于方法上的缺陷，无法提供强有力的证据证明降压的有效性和安全性。”

 

    研究纳入了法国四个医学中心的患者，纳入标准为≥18岁，大血管闭塞导致的急性缺血性卒中经血管内治疗成功再通的患者。随后患者被1：1随机分为强化收缩压目标组（100～129mmHg）或标准收缩压目标组（130～185mmHg）。所有患者必须在随机化后一小时内达到目标收缩压，并通过静脉降压治疗维持24小时。

 

    主要终点是24～36h脑实质出血的发生率，安全性终点是低血压的发生。

 

    从2017年6月21日到2019年9月27日，共324名患者被纳入试验，每组各162例患者（强化目标组4例，标准目标组2例被排除）。再灌注后最初24 h的平均收缩压，强化目标组为128 mm Hg，标准目标组为138 mm Hg（表1)。

 

    表1. 降压药物及再灌注24h收缩压测定

 

    主要终点方面，强化目标组154例患者中有65例（42％）出现脑实质出血，标准目标组157例患者中有68例（43％）（校正比值比[aOR]=0.96 ，95％CI：0.60~1.51；P=0.84，表2）。两组之间的降压事件无显著差异。

 

    表2. 按治疗组划分的主要终点、次要终点、安全性终点

 

 

    在安全性结果方面，强化目标组158例患者中有12例（8%）发生低血压事件，标准目标组160例中有5例（3%）。没有病人发生需要干预的低血压事件（表3）。

 

    表3. 严重不良事件

 

 

    EVT成功再通后，强化收缩压目标100～129 mmHg与标准收缩压目标130～185 mmHg相比，在24~3h内脑实质出血率无明显降低。结果仅适用于在手术结束时再灌注成功且收缩压超过130 mmHg的患者。

 

    BP TARGET是第一个专门设计用于评估急性缺血性脑卒中EVT成功再通后收缩压指标的随机对照试验，其结果表明，在急性缺血性脑卒中的血管内治疗成功再通后，强化降压策略对减少脑实质出血缺乏疗效。这与以往观察性研究的结果并不一致，先前的结果都表明收缩压越低越好。

 

    BP TARGET对成功再通后降低再灌注后血压的现行做法提出了挑战，并强调需要在该领域进行进一步试验。由于BP TARGET已将脑实质出血作为主要终点进行评估，因此未来的试验可能会将3个月的功能结局视为主要终点，但仍设定不同血压目标。这些试验目前正在进行中，包括ENCHANTED 2，OPTIMAL BP和BEST-II试验。然而，正如BP TARGET所阐明的那样，在再灌注后快速和早期控制血压仍然是一个挑战。

 

 

 

    目前，我国高血压患病率逐年升高，有研究表明，我国84％的脑卒中患者合并高血压。作为脑卒中最重要的可干预危险因素，高血压如得到有效的管理，将大大利于脑卒中的控制。

 

    01

 

    AHA/ASA在《2019急性缺血性卒中患者早期管理指南》中建议，机械取栓过程中及治疗结束后的24 h内，将血压控制在≤180/105 mmHg是合理的，推荐等级IIa，证据水平B-NR；机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制＜180/105 mmHg可能是合理的，推荐等级IIb，证据水平B-NR。

 

 

    中国卒中学会在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》中建议，机械取栓过程中及治疗结束后24h内，推荐血压控制在180/105 mmHg以内（IIa类推荐，B级证据）；取栓后血管恢复再灌注后，可以考虑将收缩压控制在140 mmHg以下（IIb类推荐，B级证据）。

 

    03

 

    中华医学会神经病学分会在《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中建议：为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化，要求术前至术后24 h血压控制在180/105 mmHg以下（II级推荐，B级证据）；血管再通成功的患者（mTICI分级为2b和3级），可以控制血压在140/90 mmHg以下或较基础血压降低20 mmHg左右，但不应低于100/60 mmHg（II级推荐，C级证据）；血管再通情况不佳（mTICI分级≤2a级）或有血管再闭塞风险的患者，不建议控制血压至较低水平（I级推荐，C级证据）。

 

    合并心血管疾病的AIS优化降压策略

 

    2020年急性缺血性卒中合并心血管疾病血压管理专家共识明确指出，对于AIS合并冠脉综合征的患者，降压策略如下图。

 

 

 

    AIS合并心衰的患者，可采取以下降压策略。

 

    缺血性脑卒中急性期由于脑血流灌注的自身调节障碍，脑灌注状况与系统血压直接相关，降压治疗至血压较低值将导致梗死周围纽织缺血加重，然而过高的血压水平又不利于改善心衰症状，并增加心肾血管事件风险。

 

    目前对于急性缺血性脑卒中合并心衰者的血压管理，尚缺乏足够的研究证据和明确的临床建议。依据国内外相关指南建议，应谨慎分步而稳妥地控制血压水平。

 

 

    [1] 赵国安. 急性脑卒中合并心血管疾病的优化降压治疗. 长城会2020.

 

    [2] Han B， Sun X， Tong X， et al. Early blood pressure management for endovascular therapy in acute ischemic stroke: A review of the literature. Interv Neuroradiol. 2020;26(6):785-792. doi:10.1177/1591019920931651

 

    [3] Mazighi M， Richard S， Lapergue B， et al. Safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke (BP-TARGET): a multicentre， open-label， randomised controlled trial [published online ahead of print， 2021 Feb 26]. Lancet Neurol. 2021;S1474-4422(20)30483-X. doi:10.1016/S1474-4422(20)30483-X