编者按：众所周知，结节病可累及心脏，但在临床实践中却易被误诊为心肌炎或心肌病。如何从蛛丝马迹中追本溯源诊断结节病，在2020中国心血管健康大会上，复旦大学附属中山医院徐亚妹教授分享了「姗姗来迟的诊断」，介绍了一位结节病患者两次入院的诊疗经过。
病例概述
首次入院诊疗经过
患者，男性，51岁，首次于2019年2月因“胸闷乏力半年，加重两天”入院。患者半年前开始出现活动后胸闷不适，无明显胸痛，休息后可缓解，自觉活动耐量减退，伴乏力不适，但因日常生活未明显受限故未诊治。入院前两天自觉胸闷乏力明显加重，夜间出现阵发性呼吸困难，但可平卧，未见发热、黑曚、晕厥、咳嗽咳痰、腹痛腹泻等。外院门诊心电图提示存在III度房室传导阻滞（AVB）、交界性逸搏、完全左束支阻滞；入院急诊心电图复查示II度AVB合并房室连接处干扰，完全房室分离及室性早搏（图1）。追溯既往史，可见无疫区驻留史及其他特殊情况。入院查体血压142/84 mmHg略偏高，心率52次/分偏慢，未见明显阳性体征。
图1. 急诊心电图结果
入院胸片可见两肺少许慢性炎症陈旧灶，未见其他异常。超声心动图提示LVEF50%，左房轻度扩大、左室壁增厚，左室下壁及下侧壁收缩活动减弱，余未见明显异常。实验室检查可见，三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能及血气分析等均无异常，心肌标志物肌钙蛋白（cTnT）轻度增高（0.0053 ng/ml）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）增高（3060 pg/ml），心肌酶正常，免疫相关指标检查仅可见促甲状腺素TSH轻度增高（12.58 uIU/ml）。
综上可见，患者存在III度AVB逸搏伴完全左束支阻滞，左心收缩功能存在一定异常且室壁增厚、cTnT轻度升高伴NT-proBNP增高。故应考虑患者原发心肌病的概率较低，应重点考虑是否存在缺血性、炎症性、浸润性疾病。
遂行进一步实验室相关检查，结果发现，风湿免疫相关检查结果阴性；病毒抗体检测提示柯萨奇病毒抗体IgM阳性，肠道病毒RNA阳性；血管紧张素转化酶（ACE）正常。进一步行冠脉CTA未见明显冠脉缺血及狭窄；心脏核磁共振可见左室壁轻度增厚伴多壁段延迟强化，非缺血性心肌病可能性大；心肌代谢显像可见左室心尖部、下间隔及下壁多节段心肌血流灌注减低，但均具有糖代谢，提示心肌存活；左室增大，收缩功能减弱（LVEF 38%）伴不同步（图2）。综上考虑患者存在心肌炎，III度AVB交界性逸搏伴完全左束支传导阻滞，左室收缩功能减退伴不同步。
图2. 进一步辅助检查-心脏MRI、心肌代谢显像
给予激素治疗1周，但患者III度AVB伴完全性左束支传导阻滞未见明显改善。遂行左束支起搏，同时进行药物治疗。出院后启用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂，并口服小剂量激素维持（应用一个月后停用）。
再次入院诊疗经过
患者出院1年后，于2020年5月因“反复干咳4个月，胸闷乏力1个月”再次入院。自出院后患者一直坚持ACEI及β受体阻滞剂治疗，但剂量未进行优化调整，也未定期进行随访。4个月前开始出现干咳，伴胸骨后不适，无发热、咳痰及胸痛。1个月前自觉双下肢乏力伴胸闷，活动耐量明显减退。门诊超声心动图发现左室肥大、左右室整体收缩功能减弱，LVEF降至25%；心尖部见附壁血栓，中度肺动脉高压。为进一步诊治收入院。
入院后查体可见，血压100/64 mm Hg，较首次入院时明显降低；左锁骨下淋巴结肿大，未见其他阳性体征。复查心电图可见VAT形式起搏，左心房负荷增加；动态心电图检查可见基础为窦性心律，平均心室率为72次/分，同时可见室性早搏和短阵室速；超声心动图发现左室舒张末内径较前明显增大，心肌部分节段增厚，部分节段出现变薄，左室整体收缩活动减弱，LVEF24%，心尖部可见附壁血栓。入院实验室检查与第一次入院时相似，可见cTnT和NT-proBNP增高，风湿免疫等相关指标未见异常。
鉴于患者存在淋巴结肿大，上次入院检查可见心肌处于类似炎症状态，故高度怀疑可能存在心脏结节病。遂行胸部PET/CT检查，发现左心室多个部位及右室壁敏感性糖代谢增高，纵膈胸廓入口处气管旁、主动脉弓旁、主肺动脉窗及双肺门等多个部位存在糖代谢增高的增大淋巴结。进一步淋巴结活检证实存在肉芽肿性病变，未见凝固型坏死，倾向于结节病（图3）。
图3. 淋巴结活检结果
至此，患者病因最终明确，为结节病累及心脏。遂启动免疫相关治疗，并同时应用可改善心衰的药物。出院半年后超声心动图随访发现仍存在心腔扩大、LVEF为29%也未能明显改善。这主要与患者之前病程已经长达一年半多，心肌损伤已非常显著有关。鉴于免疫治疗及抗心衰治疗效果不佳，故患者未来可能需要考虑心脏移植治疗。
诊疗经验与体会
结节病是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，病理特征为非干酪性、类上皮细胞肉芽肿。该病实际上是一种免疫系统疾病，发病可能与感染、环境、遗传等相关，5%的结节病会累及心脏。心脏结节病（CS）可以使结节病器官受累的首发表现，但是心脏受累表现常缺乏特异性，故易被误诊为心肌炎或心肌病。
临床表现特征
结节病的临床表现常伴有外周淋巴结、纵膈及肺部病变，心脏受累多为缓慢进展，但传导阻滞、室性心律失常较常见。超声心动图常见室壁变薄、心腔扩大，病程似扩张型心肌病，但早期也可表现为心肌肥厚。因此，前述病例还是非常典型的。
辅助检查
血清血管紧张素转化酶升高常提示结节病进展，但仅有20%的结节病患者出现升高，故并无辅助诊断价值。因此，该病例两次ACE检查均正常，并不能排除结节病。心脏PET/CT诊断CS的敏感性及特异性分别为89%和78%，故对于疑似患者可行该检查。当然，心内膜活检（EMB）对于CS的诊断最有价值，不过需注意的是病变多呈局灶性，EMB阳性率较低。因此，推荐在影像学指导下进行以提高活检的阳性率。
治疗
激素治疗是结节病的一线治疗。对于不能耐受激素相关不良反应、激素减量后复发或激素治疗疗效欠佳的患者，可考虑激素联合免疫抑制剂、生物制剂治疗。鉴于CS患者易合并房室传导阻滞，故应用β受体阻滞剂需谨慎并进行监测。此外，CS患者常合并恶性心律失常，心脏猝死风险较高，故有指征的患者推荐植入ICD。另外，对于终末期心衰患者或严重的难治性室性心律失常以及复发性心源性休克CS患者，可以考虑心脏移植。鉴于移植后的抗排异治疗对于结节病也有治疗作用，移植后结节病复发概率并不高。有数据显示，CS接受心脏移植后1年及5年存活率可高达87.7%和80.5%，高于因其他疾病接受心脏移植的存活率。
参考资料：
姗姗来迟的诊断. 徐亚妹（复旦大学附属中山医院）. CCHC 2020
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