近年来，我国在急性心肌梗死（AMI）的防治领域开展了大量工作，取得了诸多进步。但防治现状和形式仍不容乐观，早期再灌注治疗存在比例低（直接PCI不足5%，早期溶栓不足30%）和效果差的问题，基础治疗也欠规范。
编者按：近年来，我国在急性心肌梗死（AMI）的防治领域开展了大量工作，取得了诸多进步。但防治现状和形式仍不容乐观，早期再灌注治疗存在比例低（直接PCI不足5%，早期溶栓不足30%）和效果差的问题，基础治疗也欠规范。为进一步规范AMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注治疗方案，我国制定了第2版急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南。10月11日，在第三十届长城国际心脏病学会议上，来自解放军南部战区总医院向定成教授就该指南作了专题解读，概述了该指南的更新亮点。
亮点一：对推荐级别采用直接表达方式
为便于基层医务人员的正确理解和把握，新指南并未沿用国际通用的推荐方式，而是采用应该应用、建议应用、考虑应用、不应应用等表达方式。
亮点二：强调STEMI的救治是一个系统性工程
STEMI的救治内容包括基础治疗（镇静、止痛、防猝死）、主体治疗（即刻肝素化抗凝治疗、即刻抗血小板治疗）及关键再通治疗（溶栓治疗、PCI治疗）三大部分。再关注治疗前、中、后要注意微循环保护，防治并发症、减少早期心源性猝死。指南强调，欲达到STEMI救治的良好效果，要重视早期规范化基础治疗，重视整体治疗，以避免AMI短板效应。在AMI救治过程中，任何一种治疗缺憾均可能成为整体治疗中的短板。
亮点三：溶栓推荐更新——溶栓与PCI两手都要抓、两手都要硬
新指南就溶栓流程、适应证及禁忌证作了详细推荐，强调最适合溶栓的患者包括出血风险低、症状出现<3小时、送达的医院不能行PCI或送达医院后可能有较长时间的延迟才能行PCI者。此外，指南认为下述患者也可考虑溶栓治疗：①发病≤12小时之内，预期首次医疗接触至PCI时间延迟大于120分钟者；②发病12~24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高>0.1 mV或血流动力学不稳定者；③年龄>75岁经慎重权衡心肌梗死血栓/出血利弊后可考虑减量或半量溶栓治疗。
亮点四：抗血小板治疗和抗凝两手都要抓，两手都要规范
指南根据上市的先后和药物的特点将溶栓药物分为第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）、第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）和第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）。针对临床实践中常存在的溶栓误区，指南也作了相应的推荐。鉴于STEMI溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，指南推荐应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
针对抗凝不足问题，指南强调早期肝素化是STEMI治疗的基础，无论是溶栓还是PCI均应在有效肝素化基础上进行。溶栓前肝素化，有助于提高血管开通率；溶栓后肝素化，有助于降低冠状动脉闭塞率；PCI前早期肝素化，有助于减轻血栓负荷，减少无复流发生。需强调的是，溶栓治疗所采用的溶栓药物不同，起始抗凝治疗的时机不同。第一代溶栓药物在溶解纤维蛋白的同时也消耗纤维蛋白原，会延长凝血时间，故溶栓前不能进行抗凝治疗，而需在溶栓后等待APTT恢复至正常2倍以内后开始抗凝。第二代及第三代溶栓药物只溶解纤维蛋白不消耗纤维蛋白原，故可在溶栓前起始抗凝治疗。
亮点五：重视血钾水平
指南强调，临床医生仅重视心律失常本身及抗心律失常药物的应用，而忽视钾离子在心律失常发生和治疗中的重要作用，是导致治疗无效、原有心律失常加重或致心律失常发生的中原原因。因此，临床医生要重视血钾水平，积极防治低血钾，保持血钾处于正常高限水平。一旦出现低血钾，应积极补钾予以纠正，同时静脉应用β受体阻滞剂降低交感张力，减少钾离子的细胞内转移。此外，指南推荐一旦发生快速恶性室性心律失常时应立即予以非同步直流电除颤，静脉应用β受体阻滞剂，积极纠正低血钾、维持血钾<4.5 mmol/L。
亮点六：强调溶栓不是终结治疗，重视溶栓后转运
指南强调，溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后应尽早转运至PCI医院。指南强调，STEMI患者溶栓治疗后，2~24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查。此外，溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和/或PCI。
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