编者按：2018年7月6~8日，在第二届大连冠心病慢病管理论坛的调脂治疗常见困惑与对策专场，大连医科大学附属第一医院黄榕翀教授针对空腹与餐后胆固醇检测的差异进行了详细介绍，指出餐后检测可能更为方便、经济，患者依从性更高。

 

大连医科大学附属第一医院 黄榕翀教授

 

　　动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为我国城市和乡村人口的首要死亡原因，血脂异常是动脉粥样硬化发生和发展的重要危险因素。血脂检测，对理解研究ASCVD的病理生理机制，指导ASCVD的预防及治疗有重要意义。

 

　　血浆中所含脂类统称为血脂，包括甘油三酯、磷脂、胆固醇及其酯、游离酯酸等，脂类主要与载脂蛋白结合形成脂蛋白而可溶，并以脂蛋白形式运输。按超速离心法可将脂蛋白分为：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL），中间密度脂蛋白（IDL）为VLDL在血浆中的代谢物。

 

　　临床上血脂检测的基本项目包括：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），前三者多采用直接检测，LDL-C可直接检测也可通过公式计算（Friedewald公式）获得。其他项目如：载脂蛋白A1(Apo A1)、载脂蛋白B（Apo B）、脂蛋白（a）[Lp（a）]的临床应用价值也日益受到关注。非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）是指HDL-C以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和，可通过公式（non-HDL-C=TC-HDL-C）计算获得，而无需额外检测。

 

　　检测空腹血脂的历史由来已久，既往血脂预测心血管风险及他汀治疗的相关临床研究，更多的是应用空腹检测，空腹血脂检测已成为一种普遍接受的约定俗成的方式。其要求禁食约8~12 h，然而，实际人类大部分时间是处于非空腹或餐后状态。所以，空腹血脂情况可能不能反映真实日常血脂水平及相关心血管疾病风险。

 

　　通常说的餐后检测指进餐后8~12 h内随机某一时间点进行的血脂检测。正常人空腹12 h后，血浆中无CM，仅含有肝脏来源的脂蛋白；非空腹状态（尤其餐后8 h内），肠源性脂蛋白（CM等富含TG的脂蛋白）将增高。常规血脂检测项目中，TG水平进食后变化最显著，而TC、LDL-C或HDL-C水平一般无明显变化。多项大规模、基于人群的登记注册及研究也显示，日常进食引起的血脂变化微乎其微。

 

　　加拿大卡尔加里实验室服务中心20余万人的血脂数据显示：与空腹血脂相比，餐后血脂水平，TG平均升高0.3 mmol/L，LDL-C平均下降0.1 mmol/L，而TC和HDL-C水平无变化。丹麦哥本哈根一般人群研究（纳入9万余例）提示，与空腹检测相比，餐后（日常进食1~6 h后）血脂水平的最大平均变化值：TG +0.3 mmol/L，TC -0.2 mmol/L，LDL-C -0.2 mmol/L，non-HDL-C -0.2 mmol/L；而HDL-C ，Lp（a），Apo B和Apo A1无变化；进一步分析发现，餐后TC及LDL-C水平的下降可能是由于液体摄入、血液稀释所致，而此现象可能也会发生在标准的空腹血脂检测中，因所谓的空腹仅是禁食，通常允许水和其他非脂肪流体的摄入。最新丹麦两家哥本哈根大学附属医院，约6万例（仅10%为空腹检测）血脂检测数据中，5538例患者同时进行餐后及空腹TG检测，结果显示，两种检测方法TG水平非常接近，无论是否合并糖尿病且根据TG水平分层后，结果仍一致。

 

　　多项大规模、前瞻性研究，长期随访发现餐后血脂足以用于预测心血管疾病风险，包括心血管事件（心肌梗死、卒中及血运重建）、心血管及全因死亡率；餐后TG预测心血管事件风险能力相似甚至优于空腹TG。新兴危险因素协作组（Emerging Risk Factors Collaboration）的一项荟萃分析，共纳入 68项前瞻性研究，总数超过30万例，分析血脂与冠心病病变风险相关性，其中20项研究共103 354例采用餐后血脂检测，分析发现：与空腹血脂相比，餐后non-HDL-C和餐后LDL-C能更好地预测心血管风险。

 

　　ASCVD的一级预防是基于个体的整体心血管风险，而不仅仅依赖于血脂水平。且大多数危险分层评分工具，在血脂方面采用的是TC、HDL-C，而其几乎(＜2%)不受空腹状态的影响。在高水平TG及低水平LDL-C（＜1.8 mmol/L）时，无论采用Friedewald公式计算还是直接检测，无论是空腹还是餐后检测，均会低估LDL-C实际水平，而在强化他汀治疗的时代，这种情况将更为普遍，non-HDL-C或apoB可能是更好的靶目标选择，重要的是，后两者更能反映所有致动脉粥样硬化脂蛋白的水平，同时其检测不受空腹状态影响。所以，餐后检测带来的血脂水平的微小变化，极少影响治疗决策。然而，某些情况下，空腹血脂检测仍可能是优选：餐后TG水平＞5 mmol/L、有家族性高脂血症或有早发ASCVD家族史者、高甘油三酯血症所致胰腺炎者。

 

　　丹麦自2009年开始推荐应用，至2015年已实现全国范围内餐后血脂检测。2013年ACC／AHA成人胆固醇治疗指南提出“空腹状态下检测血脂”是优先而并非强制性推荐。2014年英国NICE血脂指南推荐在启动调脂治疗前进行所有血脂指标的非空腹检测，并将non-HDL-C降低40％以上作为治疗目标，在他汀治疗过程中建议应每年测定非空腹non-HDL-C。2016年欧洲动脉硬化学会共识、欧洲血脂指南、心血管疾病预防指南，2016年加拿大血脂指南、高血压教育指南均指出，期望在未来临床实践中，更多的应用非空腹血脂检测及non-HDL-C。此后，包括巴西、法国、美国等多个国家的不同学会指南均就餐后血脂检测作出不同推荐。

 

　　综上所述，没有证据支持空腹优于餐后血脂检测，空腹检测似乎更多的是历史原因、习惯使然，反而超过30万人的数据证实了餐后血脂检测的准确性及价值。同时餐后检测更为便利、经济，可大幅提高患者依从性，降低医务人员的工作量。随着对餐后血脂认识的深入，不久的将来，餐后血脂检测有望在中国得到推广应用，这也必将有助于进一步控制我国ASCVD危险因素，助力健康中国梦想的实现。