中国医学科学院阜外心血管病医院  张宇清

　　一项基于社区的中老年高血压人群的队列随访研究揭示了收缩压长期变化趋势和心血管疾病发病率的关系。该研究于1987年~1998年纳入62.6±5.6岁的老年患者并对其结局事件的发生进行了4次随访，每次随访2年，分别是1987~1989、1990~1992、1993~1995和1996~1998，结束于2011年。研究结果发现随着收缩压的升高，冠心病、心力衰竭、脑卒中、心血管意外等不良结局事件引起的死亡的发生率升高。这一研究结果强调了终生将血压控制在推荐值之下的重要性。

　　单纯收缩期高血压治疗的临床益处

　　一项纳入15 693例>60岁的老年患者的单纯收缩期高血压研究经过3.8年的随访发现，治疗组（治疗后血压下降10.4/4.1 mm Hg）总死亡率下降13%（P=0.02）、心血管死亡率下降18%（P=0.01）、脑卒中下降30%（P<0.0001）、冠脉事件下降23%（P=0.001）各种心血管并发症下降26%（P<0.0001）。将不同年龄组治疗干预后结局事件降低程度进行比较发现，不同年龄组心血管事件降低程度类似，虽然舒张压的降幅不同，但是对预后影响不大。

　　2013ESH/ESC高血压指南建议，SBP≥160 mm Hg的老年高血压患者建议采用药物治疗；年龄<80岁SBP（140~159 mm Hg）的、能够耐受药物治疗的老年高血压患者建议药物治疗。根据高血压分级推荐的药物治疗建议，正常血压的高限不需药物治疗；老年患者中，年龄>80岁、SBP≥160 mm Hg推荐药物治疗，SBP处于140~159 mm Hg可以推荐药物治疗；高血压1级（低心血管疾病风险）应考虑药物治疗；高血压1级（高心血管疾病风险）建议药物治疗；高血压2~3级强烈推荐药物治疗。

　　2011年公布的最新FEVER亚组研究结果显示，非洛地平缓释片在减低高血压各亚组人群脑卒中均存在获益倾向，特别是对年龄>65岁的老年高血压患者，可显著降低其卒中达44%，远高于普通人群的27%。

　　NIH公布的SPRINT研究结果显示，实际随访了3.26年后发现通过控制血压（强化降压<120 mm Hg vs.标准降压<140 mm Hg），心血管事件发生率下降25%，全因死亡率下降27%，因此研究提前结题。

　　如何权衡利弊

　　降压治疗的收益和风险是并存的，有研究发现随着终点事件减少的同时不良反应也会增多，那么，如何权衡降压治疗的利弊呢？张教授认为，虽然强化降压不良反应增多，但是仍不能抵消治疗所带来的重大获益。对于高危和特殊人群（糖尿病、老年患者合并症人群等）如何有效评估不良反应的影响十分重要。

　　综上所述，我们发现老年高血压的特点主要以单纯收缩期高血压为主，治疗目标应兼顾疗效与安全性。

　　2016年加拿大CHEP关于高血压测量、诊断、风险评价、预防和治疗的指南建议，对于年龄>50岁、SBP≥130 mm Hg的患者应将血压控制在SBP≤120 mm Hg作为目标。

　　来自欧洲的专家意见建议，SBP<150 mm Hg是降压治疗的目标，而从安全角度考虑，当SBP<130 mm Hg时降压药就可以减量甚至停止，也就是说对于高血压患者来说收缩压控制在130~150 mm Hg是相对安全的。

　　因此，我们认为根据目前证据，老年高血压患者的血压控制目标SBP<150 mm Hg，能耐受的患者可考虑进一步降到140 mm Hg以下。只有在那些高度选择且耐受性很好的患者可以考虑SBP<120 mm Hg的血压目标。

　　合并多重因素的干预策略

　　对于年龄较大且合并多重危险因素的患者需要进行有针对性（如更低剂量的药物治疗和更频繁的随诊等）的强化综合管理。有研究发现通过叶酸治疗可以对卒中进行一级预防，这一结果可以应用到老年患者的综合管理中。