陈红   北京大学人民医院

　　站在2013年的起点回眸2012年动脉粥样硬化和血脂治疗领域可以发现，尽管人们对于新药、新措施、新危险因素等的探索稳步前行，但最大的关注点之一仍然是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），他汀类药物仍是动脉粥样硬化防治的主要药物。

　　他汀类药物的疗效目前已得到毋庸置疑的肯定，但该类药物的安全性在拜斯亭因严重的不良反应撤出市场以后始终备受关注。继2011年末美国FDA对每日80 mg辛伐他汀的安全性提出警告后，2012年2月，FDA又批准更改他汀类药物的使用说明，要求增加他汀类药物有升高血糖和糖化血红蛋白水平，以及导致认知功能受损的可能性警示。随后，FDA又警告某些他汀类药物和蛋白酶抑制剂合用可明显增高肌病的风险。这一系列警告构成2012年血脂领域浓重的一笔，引起医生和患者的极大关注，使人们再次重新审视他汀类药物的安全性问题，并担心他汀类药物的这些潜在不良反应是否会抵消其带来的临床获益。

　　他汀类药物的肝毒性是临床医生最为熟知和关注的不良反应。2012年，FDA建议在说明书中删除关于服用他汀类药物的患者需要常规定期监测肝酶的警示。因为FDA根据美国脂质学会肝脏专家小组和他汀安全性评估工作组、药物性肝损伤网（DILIN）、急性肝衰竭研究学组（ALFSG）的资料认为，他汀类药物相关的肝衰竭等严重肝损害极其罕见，常规定期监测肝酶无助于这类严重不良反应的预测，但却容易误导不恰当的停药，增加患者心血管事件的风险。FDA建议在服药前肝酶正常的基础上，服用他汀类药物后根据临床情况再决定复查否。如服药后出现乏力、纳差、上腹不适、尿色变深、皮肤或巩膜黄染等肝脏相关的临床表现时，要及时就医，并积极寻找肝损害的原因，必要时停用他汀类药物。2012年FDA虽然降低了对肝脏不良反应的关注，但对肝病发生率高，且处于特殊医疗环境下的中国人群如何使用该建议还需进一步的研究。

　　他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶，直接减少甲羟戊酸的合成，从而抑制胆固醇生成。由于从理论上甲羟戊酸和维护正常脑功能相关的某些物质相关，同时胆固醇是细胞膜的重要成分等因素。因此，他汀类药物对神经系统，特别是对认知是否有不利影响的疑问伴随他汀类药物的问世而产生。他汀类药物对认知不利影响的报道主要来源于观察性研究和上市后资料分析。最近Rojas-Fernandez等汇总分析从1950年到2011年底的相关资料，探讨他汀类药物对认知的影响。他们共入选14项安慰剂对照试验和9项观察性研究。13项安慰剂对照研究和7项观察性研究提示他汀类药物对认知的影响呈中性或有益影响。个别提示他汀类药物对认知有不利影响的研究存在一系列局限性，例如：混杂因素多，观察时间短，缺乏对照组，对认知的评价不连续等。所有和服用他汀类药物相关的认知功能异常均在停药后短期内恢复。虽然在某些情况下，认知功能障碍和他汀类药物的服用有关联，但缺乏两者间有因果关系的证据，也无高级别的证据提示他汀类药物对认知功能有肯定的不利影响，所以FDA并不推荐对服用他汀类药物的患者常规做认知相关的检查和监测。

　　通过他汀类药物积极控制血脂是糖尿病患者冠心病防治的重要策略。但2008年发表的JUPITER研究，以及其后的SPARCL研究等发现他汀类药物增加糖尿病风险，分别由Sattar和Preiss等完成的两项荟萃分析也一致提示他汀可增加新发糖尿病风险，特别是对用大剂量和存在糖尿病危险因素的患者。未发现他汀类药物的种类以及亲水性的大小对新发糖尿病的发病率有影响。但上述两项荟萃分析也一致提示他汀类药物的心血管保护作用远大于新糖尿病风险，总体益处与新发糖尿病风险之比是9 : 1。最近，Ridker等在Lancet上发表的研究也发现在一级预防试验中，他汀类药物治疗带来的益处超过糖尿病风险的增加，其中也包括糖尿病高风险人群。所以临床医生仍然因继续使用他汀类药物预防糖尿病患者的动脉粥样硬化风险，在接受他汀类药物治疗人群中是否要筛查糖尿病及危险因素仍有争议。

　　自第一个他汀类药物--洛伐他汀获FDA批准上市以来，近30年的临床实践证明，只要坚持合理规范用药，他汀类药物不但有效，而且安全，严重不良反应罕见。FDA作为全世界药物审核的最权威机构，2012年对他汀类药物的使用提出一些特别警示，只是希望临床医生更加全面认识他汀类药物，以期在临床实践中获得更大益处。临床医生且不可因噎废食，而应继续遵循心血管病防治指南，结合患者实际情况，合理规范使用他汀类药物。