李占全 刘莉  辽宁省人民医院心内科

　　2011年11月8日，由美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）联合发布肥厚型心肌病（HCM）诊断和治疗指南，该版指南充分凸显了业界对HCM的重视，也体现了HCM领域近年研究和诊治技术发展迅速。但由于目前尚缺乏HCM高水平研究结果，本版指南更多表现为专家共识，Ⅰ类推荐较少，A级证据缺乏，C级证据占多数。指南从流行病学、临床定义、鉴别诊断、病程进展、病理生理学、诊断、疾病管理、妊娠/分娩情况和未来研究方向等多方面作了系统论述（引用453篇文献），充分反映了对HCM的认知与治疗手段的变革，对指导临床实践具有重要意义。本文也是基于这样的目的，解读指南中的主要内容，为规范我国肥厚型心肌病诊治水平提供参考。
　　一、临床定义更明晰，强调基因学检测重要性
　　指南进一步明确了HCM定义，是以不能解释、无心室腔扩张相关原因的左室肥厚（心脏超声提示左室厚度≥15 mm）为特点，且无其他导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病证据、或基因型阳性但可能明显肥厚表现型阴性的疾病。首次明确了儿童HCM的定义，并提出了“亚临床HCM”的概念。对于儿童，左心室壁增厚被定义为高于同年龄，性别，身态儿童平均值的2个标准差。对于基因型阳性而无心肌肥厚证据者称为“亚临床性HCM”。 从定义可以看出，HCM领域基因学方面的进展非常迅速，并且已相对成熟，HCM被认为是由于编码肌小节和其他肌纤维蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传性疾病，涉及至少8个基因和1400多个突变，指南强调了建立HCM中心、充分利用基因检测和遗传咨询强化HCM管理的重要性。
　　二、HCM自然病程、并发症及管理
　　HCM是一种具有多样化临床表现和过程的异质性心脏疾病，可在所有年龄组发病，从婴儿到老年人。大部分的患者可以达到正常预期寿命，他们无能力受限，也不需要特殊临床干预。然而，另一些患者，可能合并其他的并发症，导致疾病的进展和过早死亡。许多的治疗干预可以改变HCM的自然病程。并发症可能独立出现也可以伴发，包括：1.心脏性猝死（SCD）2.以劳力性呼吸困难（伴或不伴胸痛）为特点的心力衰竭，3.阵发性或慢性房颤。指南对以上并发症管理给予详尽阐述及建议，如SCD危险分层建议；ICD患者选择， 结合危险分层，实用性更强；房颤管理方面，射频消融治疗级别提升等。
　　三、HCM治疗手段多样性
　　指南指出HCM治疗的主要目标在于缓解症状、改善运动耐力和预防猝死。主要包括药物治疗、侵入性治疗（外科治疗、心肌化学消融治疗）、起搏治疗及心脏移植。
　　1.药物治疗
　　β受体阻滞剂仍为一线治疗药物（I/B），对于儿童或青少年HCM患者，β受体阻断药物可能对缓解症状（心绞痛或呼吸困难）有用，但应监测这些药物的副作用，包括抑郁，乏力或对学习成绩的影响（IIb/C）。对于β受体阻滞剂无效或有副作用和禁忌症的伴或不伴有梗阻的HCM患者，建议应用维拉帕米治疗（IIa/B），对于维拉帕米是否改善心室舒张功能尚存争议。不能耐受维拉帕米或有维拉帕米禁忌症的HCM患者，可考虑应用地尔硫卓（IIa /C）。同时指南也指出对于伴严重流出道梗阻、肺揳崁压增高、低血压时应用维拉帕米和地尔硫卓应谨慎。对于β阻滞剂和维拉帕米单独使用无效的梗阻性HCM患者，可以丙吡胺与β受体阻断药或维拉帕米联合应用缓解症状（IIa/B）。尽管使用的β受体阻滞剂或维拉帕米或两者联合应用，充血性心力衰竭症状仍然存在的梗阻性HCM患者，可以考虑谨慎加用口服利尿剂（IIa/C）。对于无症状HCM患者（有或无流出道梗阻），使用β受体阻滞剂和钙拮抗剂是否改善临床预后，尚不明确（Ⅱb/C）。
　　2. 侵入性间隔减薄治疗
　　外科间隔心肌切除术（Surgical Septal Myectomy SSM）仍为首选，间隔酒精消融术（Alcohol Septal Ablation ASA）作为补充和替代，选择何种治疗方式除根据临床表现外，还应考虑术者经验、患者意愿。指南强调了侵入性治疗的适应症：症状严重、药物治疗无效、左室流出道（LVOT）梗阻（静息或应激高峰瞬时流出道压差≥50 mm Hg）伴间隔肥厚＞15 mm及SAM征（+），且解剖学适合。对于符合上述适应症患者可由经验丰富的术者进行侵入性间隔减薄治疗（Ⅰ/C）。选择SSM或ASA应考虑治疗中心对两种治疗方式的经验（IIa/C）。对于有经验的医疗中心SSM是大多数有严重症状、药物治疗无效的梗阻性HCM患者的首选治疗方案（IIa/B），尤其是在年轻、较健康的成年人合并同时需外科矫正的心脏疾病患者。当存在外科手术禁忌证、严重合并症或高龄等危险因素不能进行外科手术时，可对LVOT梗阻、药物无效、症状严重的HCM成年患者进行ASA（Ⅱa/B）。对于符合上述适应症的患者有行ASA倾向，且经过权衡利弊后，ASA可以作为SSM的一种替代治疗方式（Ⅱb/B）。
　　目前认为两种治疗方式均能有效改善患者症状，SSM后临床和血流动力学立即得到改善，而ASA会延迟3个月以上；值得注意的是，ASA与SSM比较，并发症较多且发生率较高，手术死亡率0%～4% vs.＜1％。ASA后永久性植入起搏器的可能性高于SSM后的4～5倍；由ASA产生的瘢痕可能是发生室性心律失常的一个危险因素，多项研究证明有或无SCD危险因素的HCM患者，ASA后持续性室速和SCD发生率达每年3％～10％，而SSM后较低（0.2%～0.9%）。此外，室间隔厚度≥30mm患者，不能或很难从间隔消融术中受益。
　　3. 起搏治疗
　　本版指南对HCM的起搏治疗基本延续了传统推荐意见，起搏治疗不作为HOCM一线治疗选择。若HCM患者因非HCM适应证携带双腔起搏器，双腔房室顺序起搏（右室心尖部）可缓解LVOT梗阻所致症状（Ⅱa/B）。对于药物治疗无效且间隔减薄治疗不是最佳选择的梗阻性、有症状的HCM患者可考虑永久起搏治疗（Ⅱb/B）。当患者有SCD危险因素可考虑置入ICD。对于合并左室收缩功能障碍（射血分数≤50％）的非梗阻性HCM患者应参照其他成人心衰的治疗（Ⅰ/B）。