在维也纳召开的2007 ESC年会上，瑞典冠状动脉造影和血管成形术注册(SCAAR)研究公布了其最新的研究结果。这一目前全球最大的药物洗脱支架（DES）与金属裸支架（BMS）长期研究在今年初发表文章称DES置入后3年患者病死率增加。此后SCAAR研究又纳入了2005年15 495例新增患者，结果表明，置入DES的患者病死率并未高于置入BMS的患者。这一更新对于全世界800万已接受DES的患者来说是个福音，但是对于DES长期安全性的问题依然存在争论。

DES安全性争议再起

今年初SCAAR研究结果发表在《New England Journal of Medicine》上，该研究入选了2003~2004年共19 771例接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的瑞典患者，其中6033例患者接受了DES，13 738例患者接受了BMS。研究随访3年发现两者死亡和心肌梗死的发生率相似。而在接受PCI6个月后，DES组与BMS组相比，其死亡和心肌梗死的发生率更高，DES组每年每1000例病例比BMS组多发生12.7例事件。随访3年中DES组病死率明显高于BMS组，6个月后死亡的相对危险比为1.32。这一研究结果的发表无异于在BASKET和BASKET-LATE研究之后又给了已经接受DES置入的患者一记重击，同时也全面引发了对于DES长期安全性的争论。

而在补充了2005年15 495例新增病例后SCAAR研究却又得出相反的结论。此次更新对2003~2005年共35 266例接受支架置入的患者资料进行了统计，13 785例患者接受了DES，而21 477例患者接受了BMS。两组在死亡、心肌梗死和联合终点事件发生率上无统计学差异，DES组在6个月内死亡、心肌梗死风险低于BMS组，而在6个月后却相反。一个研究在1年之内得出两个不同的结论，2007 ESC年会上GRACE研究和SCAAR研究关于DES在ST段抬高型心肌梗死中应用的结果也是互相矛盾的，这使人们在DES长期安全性问题上更加迷惑，DES就像谜一样令人捉摸不透。

SCAAR结果相悖原因何在

SCAAR研究结果的变化可能有以下一些原因。

第一，更长时间的双重抗血小板治疗可能改善了DES的结果。在2003~2004年患者置入DES后服用双重抗血小板治疗的标准时间是3个月。而随着DES广泛应用，支架内血栓受到了越来越多的关注，尤其是晚期血栓，这可能与DES置入后内皮覆盖不全和抗血小板治疗中断、抗血小板治疗无效等因素有关。研究显示DES置入后3~6个月内仅有13%的支架被内皮完全覆盖，而作为对照的BMS却都已被内皮完全覆盖。而近年的多项研究证明中断阿司匹林和氯吡格雷治疗会导致支架内血栓风险增加。故在临床实践中很多医生已将患者DES置入后双重抗血小板治疗时间延长，2006年《美国PCI指南》也推荐将置入DES的低出血风险患者的双重抗血小板治疗时间延长至12个月。可能正是由于延长了氯吡格雷的治疗时间使DES的结果得到改善。而在SCAAR研究中，关于双重抗血小板治疗的时间并未被记录，这也是研究中的遗憾之一。

第二，纳入对象中需要置入多支架的患者比例增加可能使DES获益。DES能够显著减少再狭窄风险，尤其是具有高再狭窄风险病变的患者，如小血管病变、慢性完全闭塞病变、分叉病变和糖尿病患者等。随着PCI技术和器械的不断进步，越来越多高危患者和有高危病变的患者接受PCI治疗，DES可能使这些患者得到更大的获益。

第三，两组病例数的比例得到了改善。在前期研究纳入的患者中，仅有不到1/3接受了DES治疗，更新数据后两组比例达到了1:1.5。

结语

2006年巴塞罗那ESC年会上BASKET和BASKET-LATE及以后的SCAAR研究结果对DES及其支持者给予了沉重打击，而1年后的维也纳又是SCAAR研究对DES给出了一个较好的结果，同时STRATEGY研究也对抗血小板治疗联合 DES给予了肯定。2007 ESC 年会开幕后，面对媒体记者对DES长期安全性提出的质疑，大会主席Kim Fox教授认为不会出现又一个“巴塞罗那”。我们从中可以看到循证医学研究有其滞后性和局限性，所以对于临床上每一个患者我们应该具体情况具体分析，根据不同情况给予个性化的治疗方案。