编者按：血脂异常是缺血性卒中发作的重要危险因素之一，做好血脂管理，预防卒中复发势在必行。在CNStroke 2018大会上，首都医科大学附属北京世纪坛医院贺茂林教授结合最新指南推荐及相关研究结果，详细介绍了卒中二级预防的血脂调控进展，为临床实践提供了新借鉴。

 

　　

首都医科大学附属北京世纪坛医院 贺茂林教授

 

　　2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南中，对缺血性卒中发作时已服用他汀类药物的患者，在急性期继续应用他汀类药物是合理的（IIa，B-R，同2013版指南）；除非有禁忌症，有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）≤75岁的男性和女性患者，应将开始或继续使用高强度他汀类药物治疗作为一线治疗（I，A，同2013年胆固醇指南）；在接受高强度他汀类药物治疗的临床ASCVD患者中，大剂量他汀类药物有禁忌或存在大剂量他汀类药物相关不良反应时，如果可耐受应以中等强度的他汀类药物作为第二选择（I，A，同2013年胆固醇指南）；对年龄>75岁的临床ASCVD患者，要评估ASCVD风险降低的获益及不良反应以及药物间的相互作用，并在启动中等或大剂量他汀类药物时考虑患者的偏向性，对能耐受的患者继续使用他汀类药物治疗是合理的（IIb，C-EO，同2013年胆固醇指南）。

 

　　缺血性卒中及合并其他ASCVD的患者应根据2013 ACC/AHA胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变，饮食建议和用药建议（I，A，同2014年二级预防指南）；不推荐对所有尚未进行高强度他汀治疗的动脉硬化性缺血性卒中患者常规进行血胆固醇水平检测（推荐级别：III，证据水平：B-R，新推荐）。2016 ESC血脂异常管理指南中，LDL-C治疗目标值更加严格。以极高危患者为例：如果基线LDL-C较低（1.8~3.5 mmol/L），依据指南要求降低≧50%，治疗后患者的LDL-C﹤1.8 mmol/L，甚至可以﹤0.9 mmol/L。

 

　　此外，2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南，对动脉粥样硬化性缺血性卒中患者，若已进行最佳他汀类要药物治疗，常规检测血胆固醇水平可能有助于选择出适合PCSK9抑制剂治疗的患者，从而降低心血管疾病死亡，心肌梗死或卒中风险（Ⅱb，B-R，新推荐）；对适合他汀类药物治疗的急性缺血性卒中患者，在院内启动他汀类药物治疗是合理的（推荐级别：Ⅱa，证据水平：C-LD，新推荐）。

 

　　贺茂林教授最后在总结中指出，最新2018 AHA/ASA卒中指南强调，缺血性卒中及合并其他ASCVD的患者应根据2013 ACC/AHA胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变，饮食建议和用药建议。 对非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，指南均推荐高强度或中等强度他汀类药物长期治疗，即使基线LDL-C水平不高，也应将LDL-C水平降低50%以上。新近的多项临床研究结果进一步表明，ASCVD患者LDL-C水平下降越多，心脑血管病的风险越低。最新欧美指南或专家共识推荐，对非常高危的ASCVD患者（包括老年患者），在使用他汀治疗的同时，联合依折麦布或PCSK9抑制剂等药物治疗，以达到LDL-C﹤70 mg/dl或55 mg/dl目标。