新指南胆固醇管理理念对临床有何影响？

　　新理念帮助临床走出LDL-C治疗达标的误区

　　虽然很多医生使用LDL-C靶标，但使用LDL-C靶标存在诸多临床误区。

　　首先，当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。

　　第二，我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。

　　第三，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。比如既往指南推荐冠心病患者LDL-C应＜70 mg/dl，使用最高强化剂量的他汀或许仅使LDL-C降至78 mg/dl，为了达标，可能会加用其他非他汀类药物，而现有证据未提示使用非他汀类药物进一步降低LDL-C能带来额外获益，相反可能会增加治疗相关的不良事件风险。

　　此外，使用 LDL-C 靶标可能会导致基于证据的他汀治疗不充分。比如糖尿病患者的LDL-C水平常常较低，因此，用“靶标”指导治疗常常导致使用较低剂量的他汀，而糖尿病患者是ASCVD的高风险人群，证据显示，高强度或中-高强度他汀治疗可更多降低这类患者的ASCVD事件。

　　新理念使临床胆固醇管理变得更加简单

　　临床可依据新指南给出的4类他汀获益人群直接启动合适剂量的他汀治疗，无需再考虑基线LDL-C水平、目标LDL-C水平、危险分层和他汀效能等多种因素。

　　1. 确诊ASCVD的患者（包括ACS、冠心病、血运重建、卒中/TIA或外周动脉疾病）：≤75岁患者，除非有禁忌症，使用高强度他汀（A），高强度他汀禁忌或有副作用时，使用中等强度他汀（A），＞75岁患者，启动中等强度他汀，如能耐受可使用高强度他汀（E）。

　　2. 原发性LDL-C≥190mg/dl的患者：查找家族性原因，不需危险评估，＞21岁者启动高强度他汀，不能耐受则使用最大耐受剂量他汀（B），力争使LDL-C下降50%（E）

　　3. 无ASCVD，年龄40～75岁且LDL-C为70～189 mg/dL的糖尿病患者：启动中等强度他汀（A），风险≥7.5%的患者使用高强度他汀（E），＜40或＞75岁评估后启动他汀。

　　4. 无ASCVD临床证据或糖尿病，年龄为40～75岁，LDL-C为70～189 mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%的患者：启动中等或高强度他汀（A），ASCVD风险5%～7.5%启动中强度他汀（C）。