编者按：迄今为止，常用的血脂谱指标包括总胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG），流行病学研究提示TC和LDL-C是预测心血管终点事件最重要血脂指标。自从30年前他汀类药物出现，人们终于有了强效并安全的降低胆固醇药物。一系列大规模随机对照临床研究证实，他汀类药物不仅能显著降低TC和LDL-C，并且能显著降低新发和再发心血管终点事件的相对风险约30%。临床上，对已明确诊断的冠心病患者或其它心血管高危患者，至少应将LDL-C降低至<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。但是，即使在接受他汀类药物治疗，并且获得LDL-C降低达到目标值以下，患者仍然剩留较高的心血管事件的风险。因此，人们期待更加完善的血脂标志物，以获得在心血管危险和治疗获益更准确的评估。近年来的研究，人们越来越多关注非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C），小而致密LDL-C（sdLDL-C）和载脂蛋白B（ApoB）等指标对心血管危险分层与血脂干预治疗临床获益的临床预测价值。
ApoB优于non-HDL-C，可作为最佳靶标
ApoB是致动脉粥样硬化脂蛋白的主要载脂蛋白
ApoB是致动脉粥样硬化脂蛋白（包括VLDL，IDL，LDL）的主要载脂蛋白除了HDL以外，各种脂蛋白VLDL、IDL及LDL颗粒中均基本只含有一个ApoB分子。ApoB的数量可准确反映血浆中致动脉粥样硬化的脂蛋白颗粒数量。小而密LDL水平显著升高时，测定ApoB可能具有特别的重要性。有流行病学研究表明，总ApoB对冠心病的相对危险程度大于LDL-C，因为ApoB是所有致动脉粥样硬化性脂蛋白的汇总。采用ApoB作为动脉粥样硬化的预测和干预指标更加准确和简明。
Quebec心血管研究中，经统计调整了LDL-C、甘油三酯、HDL-C和ApoB后，发现对小LDL与CVD的风险实际上没有影响。然而，如果合并其他危险因素，如ApoB增高，则显示出与小LDL相伴随的发病风险。有研究采用电子束CT扫描评估了723例无症状男性受试者，考察ApoB、LDL-C和non-HDL-C与冠心病或动脉粥样硬化严重程度的关系，结果显示，ApoB的预测作用最强，次之为non-HDL-C（图3）。The Bogalusa Heart Study也考察了ApoB与亚临床动脉粥样硬化的关系，在对1203例23~40岁的青年人群中进行横断面研究显示，ApoB和non-HDL-C同样具有提示动脉粥样硬化的价值。
对Health Professionals Follow-up Study中18 225例研究对象进行巢式病例对照研究，平均随访6年，结果表明，LDL-C、non-HDL-C及ApoB均可预测冠心病事件，但是ApoB是最强的冠心病预测因素。对Women’s Heart Study 中15 632例45岁以上的健康女性前瞻性随访超过10年的研究显示，ApoB具有至少和non-HDL-C一样强的冠心病预测价值。而Emerging Risk Factors Collaboration对共计302 430例研究对象的68项长期前瞻性队列研究汇总分析亦表明，ApoB对冠心病事件的影响与non-HDL-C相近。INTERHEART研究在全球52个国家收集了15 152例急性心肌梗死患者和14 820例健康对照者进行病例对照研究，结果发现，血脂异常是心肌梗死发病最强的影响因素，ApoB/ApoA1比值升高与心肌梗死显著相关，人群归因危险高达49.2%（图4）。在纳入了175 553例平均年龄47岁的健康人群进行前瞻性长期观察，平均随访达5.5年。结果显示，不论性别，ApoB水平均与冠心病事件显著相关，其预测心肌梗死能力优于LDL-C（图5）。
两项大型研究（AMORIS和INTERHEART）得出CVD风险预测ApoB优于标准血脂指标。然而，这两项研究的设计存在局限性。AMORIS中没有采用推荐的标准方法测量血脂，也没有对其他危险因进行统计学调整。INTERHEART是一项全球范围的病例对照研究。测量的是急诊入院或心肌梗死患者的血脂，而这两种情况下血脂和载脂蛋白可能会受到疾病的影响。例如，INTERHEART发现甘油三酯水平较高的患者，心肌梗死的风险较低，并且差异有统计学意义。这与多数研究发现的甘油三酯水平越高，患CVD风险越大相矛盾。同样，INTERHEART也没有对其他危险因子进行统计学调整。
作为心血管危险因素，ApoB至少等同于LDL-C
鉴于在多项心血管终点研究中同时测定了ApoB水平和LDL-C水平，目前认为ApoB可以作为LDL-C的替代指标，作为心血管危险危险因素，ApoB至少等同于LDL-C，作为降低LDL-C的治疗防治动脉粥样硬化则更显优越。目前实验室检测技术进步使得ApoB的测定误差已经低于LDL-C测定，尤其是对合并高甘油三酯血症的患者。但是，ApoB测定尚未在临床化验室广泛应用。
将11项他汀降脂治疗的随机对照研究进行汇总分析，总计纳入17 035例受试患者，结果表明，降脂药物在降低TC和LDL-C的同时，亦能显著降低ApoB水平。但是，他汀类药物对ApoB降低作用显著弱于LDL-C和non-HDL-C。目前尚无以ApoB为干预靶标评估其与冠心病事件或心血管事件的前瞻性随机对照研究发表。就目前有限的降脂治疗研究中同时测定ApoB，non-HDL-C和LDL-C数据分析，non-HDL-C降低对治疗获益的改善优于ApoB。
临床上，ApoB的治疗目标值尚未确定，美国糖尿病学会和美国心脏协会建议对心血管高危和极高危患者的ApoB水平分别控制到<90 mg/dl和<80 mg/dl（表3）。最新发布的欧洲血脂异常处理指南明确建议，当临床医生在临床实践中可以获得患者ApoB水平测定时，可以将ApoB作为治疗的靶标，心血管疾病极高危的患者应控制到<80 mg/dl，高危患者应<100 mg/dl。对经降脂治疗后LDL-C达标的极高危患者，最好同时将ApoB控制达标。LDL-C和ApoB双重达标控制的临床优越性尚待进一步研究。
版面编辑：沈会会 责任编辑:张衡
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